top of page

"אדם נפגש עם עצמו"

בספרו "אדם נפגש עם עצמו", פרופ' אליהו רוזנהיים מעלה נקודות מחשבה מעניינות על אלמנטים מהותיים בטיפול. אתייחס בצורה חופשית לנכתב בפרק ח', "התהליך הטיפולי".



1. השימוש בתאוריה


עד כמה עלינו להיעזר ולהיתמך בתאוריה? האם היא משרתת את טובת המטופל, דרך קלסיפיקציה שמעגנת הבנה לגבי חווייתו, או שמא, התאוריה פועלת בכדי לספק לנו, המטפלים, ביטחון מדומה באשר לדרך הנכונה שבה עלינו לטפל? ע"פ ביון עלינו לפגוש את המטופל "ללא תשוקה, ללא זיכרון וללא ידע". כמובן שמדובר בדיאלקטיקה: ברגע שאנו יודעים ומכירים את התאוריה, זוכרים את הצבעים והגוונים של המטופל, ורוצים בטובתו, רק אז אנו יכולים "לשכוח", או יותר נכון, להניחם בצד לזמן מה, בכדי לפגוש את המטופל הייחודי, איפה שהוא כרגע.

2. אחריות


אחת משאיפותינו כמטפלים היא לנסות ולהגדיל את טווח האחריות האישית של מטופלינו. באופן אירוני, אחריות משמעה חופש, אך לא רק. מטופל לעתים מגיע לטיפול מכיוון שישנה פגיעה ברצונו החופשי. הוא מדווח שאיבד יכולת שליטה על חייו, ושאיננו בעל חזקה על המתרחש בו ובסביבתו. בטיפול ניתן לסייע למטופל לקחת אחריות ולהיות מודע למה שמניע אותו, מה שקיים בו בעבר ומה שקיים בו כרגע. כך הוא יוכל לכוון עצמו ופעולותיו בצורה חופשית יותר בעתיד. רוזנהיים מספק 2 הערות משמעותיות נוספות – (א) אל למטפל לקחת על עצמו את אחריות המטופל וחירותו. פעם שמעתי מטפל שהצהיר שהוא נמנע לתת עצות למטופל כי - אם זה עובד, הקרדיט הולך אליו, ואם נכשל, המטופל נפגע, שלא באשמתו. (ב) המטפל צריך להוות מודל לאחריות אישית, כמו גם ללקיחת אחריות בתוך יחסי הטיפול. יתכן ומנוגד ל"כלל" הבראשיתי של טאבולה-ראסה, שהמטפל משמש כלוח חלק גרידא.


3. בחירה

המטופל בוחר לאן לקחת את הטיפול. הוא קובע את התנועה והזרימה. "כל הנחלים זורמים אל הים". יתכן שכך הדבר. אינני מתווכח עם החשיבות שבלתת למטופל להוביל, דרך אסוציאציות חופשיות של המטופל והקשבה לא שיפוטית ולא מכוונת של המטפל לחומרים ספונטניים העולים בטיפול. אולם, מצד שני, כמו שנאמר ב"עליזה בארץ הפלאות": "אם אינך יודעת לאן ברצונך להגיע, אין זה משנה באיזו דרך תלכי". מדובר בדרך נפלאה ללכת לאיבוד, לא? בכל מקרה, אני חושב שבאופן טבעי אנו מכוונים את הטיפול באופן הווייתנו, מבחירת התערבויותינו ולתזמון אמירותנו. כלומר, זו היתממות להגיד שהטיפול זז רק ע"י המטופל. אני מניח שזו לא כוונתו של רוזנהיים. בעיני, איננו רק מסתכלים על הרכבת הנפשית של מטופל מהצד. לא. אנו נכנסים פנימה לתוכה, מנווטים אותה, בולמים ומאיצים.


אני חש שהסובייקטיביות שלי כמטפל נכנסת לחדר הטיפול בין אם ארצה או לא ארצה. אני מדבר על הערכים שלי כמטפל וכאדם, הערכים של הגישה הטיפולית בה אני נוקט - הללו עולים בטיפול, ובאים באינטראקציה עם המטופל (עם ערכיו, עמדותיו, רצונותיו). יש ניסיון מודע מצדי לווסת, לעכב, לחשוב על, ואת, מה ש"יוצא" ממני כך שלא יפגע באותנטיות של המטופל. אולם, ורוזנהיים נגע בכך, אכן, יכולה להיווצר פה בעיה. מה אם ערכי המטופל גורמים לפגיעה בו או באחרים? או שמא זו רק ההבנה שלי כמטפל, הבנה סובייקטיבית ונתונה לפרשנות? האם עלי לעכב תגובה אם אני חושב שיש פה פעולה הפוגעת בטובתו של המטופל? לחילופין, אולי עמדה שכזו מצדי היא שתפגע בטובתו... סיפור מסובך.


4. סקרנות


סקרנות, גילוי, חקירה, הפתעה. כל הללו קריטיים בטיפול, ברור. האמצעי המתווך לאלמנטים אלו הוא הנוכחות הטיפולית, השואלת, המתעניינת. את זה המטפל עושה בעזרת שאלות. רוזנהיים מדגיש את חשיבות השאלה, על רבדיה.


5. היכולת להיעזר

זכור לי שמחקרים הראו כי אחד הגורמים החשובים המנבא אפקטיביות טיפולית (חוץ מהברית הטיפולית, שנמצאה כהכי משמעותית מבחינה אמפירית) זו הגישה של המטופל לטיפול; כמה הוא מוכן להיעזר, האם יש לו תקווה לצאת נשכר, האם הוא מוכן לשינוי


כשלים אתיים

תוך כדי הקריאה נזכרתי בספר של ארווין יאלום שקראתי לפני פרק זמן ונקרא "על הספה". אפשר ללמוד ממנו המון לגבי מה נכון ומה לא נכון לעשות כמטפל, מבחינה מוסרית. החלטתי לחזור אליו ולהתייחס אליו. אם אי פעם יעשו סדרה מלודרמית הוליוודית נוסח House על טיפול פסיכולוגי אני בטוח שהם יקחו דוגמא מן המטפל הותיק בספר, סימור, שאפשר להגיד שנופל אל מלכודת התועלתנות בצורה ברורה ונחרצת עם גישה דטרמיניסטית ומשפטים הממחישים זאת כמו: "הטיפול הצליח? בדיוק, זו השאלה המתאימה. השאלה היחידה! שכח את הכללים" ו"לפעמים הגורל משליך אותנו למצבים שבהם הדבר הנכון הוא הדבר השגוי". מתוך הרצון או הפנטזיה להציל, סימור יעשה הכל בכדי לעשות את הנכון בעיניו תוך התעלמות מוחלטת מן האתיקה והחוק. אותו מטפל ותיק שמוזכר בספר בסופו של דבר עושה את הדבר הבלתי יעשה (למרות הנתון המטריד ש29% מן התלונות הן על התנהגות מינית בלתי הולמת) ומחליט לנהל מערכת יחסים מינית עם מטופלת, תוך מתן תירוצים כי בכך הוא מושיעה. סביר שלאחר מעשה, אותו מטפל יפעל ללא לאות כדי לעשות רציונליזציה, תוך התעלמות מוחלטת מהדבר הרציונלי. כך למעשה יצדיק את מעשיו, כמו שנאמר בספר – "כך מתקבלות תמיד ההחלטות הגרועות, משכנע עצמך שאין לך כל ברירה". מכאן אני מסיק כי בכל מצב על המטפל להיות ער למשמעות המוסרית של הסיטואציה שבה הוא נתון ולבצע הערכה ראשונית. המודעות לכך היא קריטית. אנו צריכים לפעול ברגישות אתית, וכמעט באופן תמידי להרגיש ולשאול עצמנו "האם אני פועל בצורה לא נכונה, לא אתית?". האם אני גאה בעצמי, מתבייש, חרד, מסתיר..?



הדוגמא של סימור היא דוגמא שבה ניתן לקחת את עקרון טובת המטופל Ad absurdum, ככזה שאפשר לעוות לטובת האינטרסים של המטפל, במודע או לא במודע. כמובן שאין בכך כל דבר לטובת המטופל. זו דוגמא קיצונית לקריסה טוטאלית מול דילמה אתית חוקית שכנראה עלתה בו אך לא קיבלה מקום רב במערך של חשיבה וניתוח עצמי. אני מקווה ומתאר לעצמי שסיטואציות מסוג זה אינן מרכיבות את רב הבעיות בתחום (ומצד שני מפתיע לגלות כמה פסיכואנליטיקאים מפורסמים ניצלו את מעמדם מול מטופליהם). אני משער שרב המטפלים יבחינו כבר מן ההתחלה בסמני אזהרה בהינתן רגשות ותחושות מן סוג זה ביחסי העברה העברה נגדית, יעלו ויעבדו אותם בהדרכה.


בעוד סימור נמצא בקצה הקיצון של סקלת השיגעון הנרקסיסטי, ישנו מטפל נוסף בספר, ארנסט. אני רואה אותו נופל יותר בתוך קטגוריה של מלכודת הערכים. הוא כנראה יטיב להשתמש במודל שבעת הצעדים לפתרון דילמות אתיות (אכמון, שפלר, וייל 2012). מכיוון שמבחינתו עליו כמטפל וכאדם להקפיד על התמדה בדיבור אמת, עם דגש לא מתפשר על כנות ויושר. המודל המקצועי שלו הוא של פרנצי. כלומר, בפשטות והקצנה, לשים טקט וקונטקסט בצד ולאמץ גישת “no bullshit”, כמו המוכנות לשתף במה שעולה בך כמטפל.

זה מעלה בארנסט שאלות - עד כמה זה מתאפשר בתוך טיפול, עם מטופל כזה ואחר? וזאת עם ומול נטיית ליבו האינטואיטיבית.. לאורך הספר הוא מתמודד עם שאלות קשות בסוגייה זו. אני חושב שהוא עושה או לפחות משתדל לעשות לא מעט מן הצעדים האתיים המוצעים למטפל מוסרי, כמו: איסוף מידע, הערכה, בדיקה עצמית, בחירת פתרון. ארנסט מתבונן בעצמו - האם מדובר בערכים אישיים ומוסריים שיפגעו וידרסו התפתחות הדרגתית של המרחב הנפשי של המטופל? הגישה הזו פוגשת מערך נפשי מסובך של מטופלת נקמנית, ועליו להתמודד עם דיפרנציאציה (הכרחית) בשיטתו והשקפותיו כך שיתאימו לטיפול בה.


כרוניקה לא ידועה מראש של בחירה


עקרונות אתיים אינם מכתיבים התנהגות. יש כמה אפשרויות פעולה, לכל אחד נימוק משלה. דילמות אתיות נוצרות כשאין ברירה אלא לנקוט בהתאם לעקרון אתי מסוים ולהתעלם מאחר (דוגמא: באילו מצבים לדבר על הפרוגנוזה עם המטופל). מניסיוני, רגעים של דיון באשר לסוגיות (אתיות וOtherwise) שעולות בטיפול הן הלחם והחמאה של הפסיכולוגים. בכל רגע ניתן "לפתוח שולחן" ולהתחיל בסעודה מפוארת של מחשבות ואסוציאציות על הטיפול או המטופל, השלכות של פעולות המטפל, ניתוח של רגשות הדדיים ויוצא מאלה. לפעמים זה מעייף ומרגיש כמו מטחנה של מים. לפעמים זה מרגש וחיוני ומוביל לתוצאה אופטימלית. לעתים, עצם הפעולה, גם אם אין פתרון אחד יוצא מן הכלל, ויש שיטענו שזה לרב המצב, הוא העניין שמבדיל את המטפלים (והרופאים) מאחרים. יתכן שזוהי מהותנו – להיות הדבר, הכלי והמיכל, החושב את עצמו, את התהליך ומשמעותו. מדובר באיזהשהו שריר, שצריך לפתח ולאמן בכדי שיהיה יותר קל להשתמש בו. האינטואיציה האתית לא תוביל אותנו רחוק, שהרי כמעט בכל פעולה אווילית מתייצב אדם שחושב שפעל נכון. צריך מצפן חיצוני ופנימי שישמש כמצפון. התנהגות אתית היא יותר משינון עקרונות והתנהגות ע"פ קודים. אתיות משמעה נסיון לחיות ולעבוד באופן שהוא רצוי מבחינה מוסרית וקלינית. האתיקה הולכת יד ביד עם מוסר ופילוסופיה, ואולי אם יש משהו שעלינו להרחיב – ומדובר בשאלה גדולה... כיצד (כאנשים, כמטפלים) ניתן לחיות את הדרך הנכונה?

bottom of page